Ребенок с астмой летом

В первом выпуске рубрики «Прием!» вместе с Парамоновой Олесей Владиславовной - врачом аллергологом-иммунологом, педиатром и экспертом социального информационного проекта для пациентов с астмой, ХОБЛ и их близких «Дыши легко» - мы разбираем практические вопросы по теме «Ребенок с астмой летом: что меняется и о чем следует подумать на каникулах и перед отпуском, чтобы избежать обострений заболевания».

Лето – время солнца и долгожданных каникул, но для семей, где растет ребенок с астмой, этот период часто связан с тревогой – меняется режим дня, климатические условия, активность детей. Поговорим о том, как сохранять спокойствие и не лишать ребенка радостей лета, но при этом не пропустить первые звоночки потери контроля над астмой.

Для удобства вопросы сгруппированы в 3 блока: связанные с изменением режима и активности ребенка летом, с изменением среды, получением медицинской помощи в другом регионе. Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию вашего лечащего врача.

Риски, связанные с изменением режима и активности ребенка летом

В каникулы режим дня ребенка сбивается – он позже просыпается и позже ложится спать. Насколько критична смена времени приема базисной терапии на 2-3 часа? Если ребенок забывает принять терапию утром, можно ли на летние месяцы без риска сместить прием терапии на вечернее время?

Смещение графика применения ингаляторов на несколько часов позже в течение дня не является критичным. Если мы говорим про ингаляторы, которые содержат в себе монокортикостероиды, их можно применять один раз в сутки в любое время. Например, к таким препаратам относят Будесонид, Циклесонид. Если ребёнку назначен комбинированный препарат, в состав которого входит ингаляционный кортикостероид и бронхорасширяющий препарат, то такие лекарства нужно применять дважды в день, так как длительность их действия около 10-12 часов. В этом случае возможно смещение времени применения ингалятора на 2-3 часа позже, но применять один раз в сутки нельзя.

Отправляем ребенка в летний лагерь. Какие есть хитрости, позволяющие мотивировать/контролировать ребенка регулярно принимать базисную терапию? Как убедиться, что он не стесняется использовать ингалятор в незнакомом коллективе?

Вопрос стеснения нужно обсудить заранее, обязательно потренироваться вместе с ребёнком правильно применять назначенный ингалятор. Важно объяснить, что пропуски в терапии будут провоцировать появление жалоб на дыхание, которые не позволят полноценно и активно проводить время на отдыхе. Также необходимо обсудить с медицинским работником лагеря, что ребенку требуются регулярные ингаляции. В некоторых лагерях все препараты сдаются в медпункт. Ребенок по расписанию приходит на процедуры и вы можете быть уверены, что пропусков терапии не будет.

Ребенок не жалуется и не кашляет, но стал более вялым, часто вздыхает и зевает несмотря на то, что высыпается в каникулы. Может ли это быть признаком снижения контроля астмы и приближающегося обострения? На какие неявные признаки ухудшения состояния еще стоит обращать внимание?

Такие признаки не можем отнести к предвестникам обострения, однако они все равно требуют наблюдения. Чаще всего летом режим сна и отдыха сдвигается, поэтому иногда ребенок может выглядеть сонным даже при должном количестве сна в сутки. При наличии любых подозрений на ухудшение в состоянии обязательно нужно вести дневник пикфлоуметрии - это самый точный способ определить грядущее обострение.

В каникулы ребенок больше двигается днем, активно бегает и играет, при этом нормально дышит, но ночью постоянно кашляет. До каникул ночного кашля не было. Почему такое происходит и что делать?

Кашель без других признаков обструкции (свистящее дыхание, удушье, чувство тяжести в груди) мы не можем достоверно считать симптомом обострения астмы. Чаще всего ночной кашель в горизонтальном положении вызван стеканием слизи по задней стенке глотки, это явление называется постназальный затек. Нужно обращать внимание на симптомы со стороны носа: заложенность, отделяемое из полости носа, чихание. Первой линией терапии является активное промывание полости носа морской водой или физиологическим раствором, возможно подключение ранее назначенных средств для лечения аллергического ринита. При сохранении жалоб на фоне такой терапии нужно запланировать консультацию наблюдающего аллерголога и при необходимости ЛОР-врача.

Летом ребенок играет с друзьями на улице «до упада». Как отличить нормальную одышку после активных игр на улице от начинающегося приступа астмы? Нужно ли при повышенной физической активности для профилактики использовать ингалятор «скорой помощи» до прогулки?

Одышка - это патологический симптом. При развитии одышки ребенок останавливается, иногда принимает вынужденное положение (опирается руками на колени/стол), выдох дается с трудом, он длинный и может сопровождаться свистящим дыханием. Также при одышке раздуваются крылья носа, втягиваются уступчивые места грудной клетки (межреберные промежутки, яремная ямка). Нормальное учащенное дыхание после физической нагрузки называется тахипноэ, при этом ребенку не тяжело дышать, он просто дышит чаще, но дыхание нормальное. Если для ребенка выраженная физическая нагрузка является триггером астмы, то можно профилактически сделать ингаляцию бронхорасширяющим препаратом во избежание развития жалоб.

Как влияют на здоровье ребенка с астмой экстремальные развлечения – горки аквапарка, парка аттракционов? Не хочется лишать его развлечений на каникулах, но у ребенка на них часто перехватывает дыхание. Не спровоцирует ли это и стресс приступ астмы?

При полном контроле над симптомами подобные мероприятия не запрещены. Если жалобы на дыхание после таких активных развлечений все же возникают, можно пользоваться ингалятором для скорой помощи. Если астма контролируется недостаточно, то таких активных, почти экстремальных, развлечений лучше избегать.

Риски, связанные с изменением среды: погодные условия, смена климата, перелеты.

Каких специфических триггеров приступов астмы следует опасаться летом?

Основные триггеры обострений летом – пыльца луговых и сорных трав. При аллергии на эти виды растений особо опасаться нужно свежескошенной травы, так как в процессе кошения пыльца выбивается из колосков и поднимается в воздух в большом количестве, что может спровоцировать обострение поллиноза и астмы. Также летом нужно быть начеку при аллергии на животных: минимизировать контакты на прогулках, остерегаться кафе, куда можно с животными. Лето - активный сезон спорообразования плесневых грибков Кладоспориум и Альтернария, поэтому ухудшения в состоянии  могут быть и у пациентов с аллергией на плесень. Неспецифические триггеры астмы летом также поджидают на каждом шагу: дым от костра на даче, активные игры до упаду, летние вирусные инфекции.

Первый раз летим с ребенком-астматиком в тропический климат. Волнуюсь, может ли смена климата со средней полосы на влажные субтропики вызвать обострение астмы?

Летние путешествия с ребенком-астматиком требуют внимания и подготовленности. В тропическом климате при повышенной влажности очень активны клещи домашней пыли, а также высокая концентрация спор плесневых грибов. Именно поэтому у детей с чувствительностью к этим аллергенам выше риск обострений астмы. Высокогорный сухой климат более благоприятен для астматика: там меньше как плесени, так и клещей домашней пыли. Помимо этого, опасность может таить и местная флора: в Азии и в Средиземноморье сезон цветения очень буйный, множество растений цветут одновременно, что может обострить поллиноз и пыльцевую астму. Не стоит забывать и про питание: переедание тропических фруктов, ягод и сладостей у детей - атопиков может вызвать выброс гистамина с развитием крапивницы, кожного зуда и других симптомов пищевой непереносимости.

Важно помнить: при контролируемой астме риск обострений при смене климата минимален, именно поэтому стоит заранее показаться своему врачу перед отпуском для оценки состояния и получения астма-плана.

Летом на море ребенок чувствует себя гораздо лучше. Можно ли снизить дозу гормонов или на время отменить базисную терапию?

Снижать дозу безопасно можно только под контролем лечащего врача. Если вы не успели посетить доктора перед поездкой, то снижать или, тем более, отменять терапию категорически нельзя. Это может грозить обострением и испорченным отпуском. Если в ходе консультации перед путешествием доктор выдал на руки астма-план и одобрил снижение объема терапии, то в соответствии с письменным планом вы можете двигаться в сторону уменьшения дозы или отмены препарата. В астма-плане обязательно должны быть прописаны ваши действия при развитии обострения.

Нужно ли ограничивать пребывание ребенка-астматика на улице в жару? При каких температуре и влажности лучше остаться дома? И аналогичный вопрос про безопасное время пребывания и меры предосторожности в душном транспорте?

Вне зависимости от наличия астмы у ребенка рекомендовано ограничить пребывание на улице в период самой активной инсоляции: с полудня и до 16 часов. При нахождении на открытом воздухе лучше держаться в тени, не забывать использовать солнцезащитный крем и обязательно носить головной убор. Помимо этого, необходимо следить за водным режимом: активно предлагать ребёнку в воду и не забывать пить самим. Если влажность составляет выше 80% и температура воздуха поднялась выше 28°-30°, то лучше остаться дома. Если перемещение необходимо, стоит отдавать предпочтение автомобилю с кондиционером, воздержаться от поездок в общественном транспорте, если в них не установлены кондиционеры.

Летом часто используем кондиционер дома. Может ли приход с жаркой улицы в прохладное помещение с кондиционером спровоцировать приступ? Какая разница температур безопасна?

Перепад температуры в несколько градусов маловероятно будет триггером обострения. Для безопасного применения кондиционеров необходимо регулярно проводить его техническое обслуживание, чтобы избежать развития плесени внутри прибора.

У нас ребенок-астматик и ингалятор всегда с собой. В отпуске почти все время проводим у моря. Температура воздуха высокая даже в тени. Что будет с аэрозольным ингалятором на пляже?

При нагревании аэрозольные ингаляторы могут взрываться, поэтому не следует допускать попадания прямых солнечных лучей на баллончик. Условия хранения конкретного препарата указаны в инструкции, опираться необходимо именно на неё.

Чем опасен укус осы/пчелы для астматика? Какие препараты кроме стандартных ингаляторов должны быть под рукой для оказания экстренной помощи?

В первую очередь укус жалящего насекомого для любого атопика опасен развитием тяжелой системной реакции – анафилаксии. Если ранее подобных симптомов не отмечалось, то с собой достаточно иметь стандартную аптечку атопика. В неё должны входить препараты для базисной терапии, ингалятор для скорой помощи (быстродействующий препарат для расширения бронхов), антигистаминные в форме по возрасту (до 6 лет - капли, после 6 лет - таблетки), крем или мазь с гормональным компонентом для быстрого снятия реакции на укус. Если ранее были эпизоды анафилаксии (не только на укусы насекомых), то в аптечке обязательно должен быть адреналин в ампулах или шприц-ручка с адреналином в возрастной дозировке.

Первый раз летим в отпуск на самолете с ребенком-астматиком. Есть ли какой-то чек-лист/комплекс мероприятий для подготовки к полету?

Неприятности в полете, как правило, возникают только при неконтролируемой астме. Если ребенок в обострении - полет противопоказан. Обязательно за 2-3 недели до отъезда запланируйте посещение врача: осмотр, оценка контроля, проведение спирометрии по показаниям. Все это поможет врачу составить правильный астма-план и сделать ваше путешествие безопасным. В заключении необходимо указать все препараты, которые ребенок получает, при необходимости - получить рецепты на них. В самолете экстремально низкая влажность воздуха, именно это является основным триггером появления симптомов в виде покашливания, затруднения носового дыхания. Для борьбы с сухостью слизистых во время полета рекомендовано многократное орошение полости носа изотонической морской водой или физраствором, также можно применять влажную маску или тканевую повязку, закрывающую нос и рот. Помимо этого, можно взять с собой на борт мэш-небулайзер и при необходимости проводить ингаляции с физиологическим раствором. С собой в салон также необходимо взять базисный ингалятор и ингалятор для снятия симптомов бронхоспазма, антигистаминный препарат в возрастной дозировке

Получение медицинской помощи в другом регионе

Какую медицинскую помощь может получить ребенок с диагнозом астма по полису ОМС, если мы в отпуске в другом регионе?

В другом регионе ребенку обязаны оказать неотложную и экстренную помощь. Экстренная - при тяжелом приступе удушья и других жизнеугрожающих состояниях, в этом случае вызывать помощь нужно через 112. Неотложная помощь оказывается в любом медицинском учреждении: обострение астмы без угрозы жизни, другое острое состояние (лихорадка, ложный круп, обострение поллиноза и т.д). Помощь оказывается в боксе или в кабинете неотложной помощи врачом-педиатром, прикрепление к поликлинике в этом случае не требуется. Также можно обратиться в приемное отделение любой детской больницы, там ребенка осмотрят и назначат необходимую терапию. При обращении необходимо иметь с собой документ, удостоверяющий личность ребенка и родителя, а также полис и СНИЛС ребенка. Желательно взять с собой заключение от вашего наблюдающего аллерголога или пульмонолога с диагнозами и препаратами, которые ребенок получает. Осмотр узких специалистов и другая плановая помощь (спирометрия, аллергообследование) без прикрепления не оказывается. Если при обращении с неотложным состоянием вам отказывают в помощи, то необходимо обратиться к заведующему отделением или к главному врачу. Как правило, проблема решается уже на этом уровне. Если ситуация не решена, то нужно позвонить в свою страховую компанию (номер обычно указан на полисе) и сообщить об отказе в медицинском обслуживании при неотложном состоянии. Страховые агенты свяжутся с медицинским учреждением, согласуют действия и вам окажут всю необходимую помощь.

Получаем лекарственные препараты для ребенка-астматика по льготе бесплатно по месту жительства. На каникулы ребенок на 3 месяца уезжает к бабушке в другой регион. Можно ли организовать получение бесплатных лекарств в этот период по месту пребывания ребенка и что для этого нужно?

Получение льготных лекарств по региональной льготе, которая оформляется всем детям с бронхиальной астмой, возможно только в регионе постоянной регистрации. В другом субъекте получить препарат по такой льготе будет невозможно. Если у ребенка оформлена инвалидность, то он может получать препараты по федеральной льготе в любом регионе России вне зависимости от прикрепления. При планировании летних каникул необходимо заранее обратиться к наблюдающему врачу для получения рецепта на необходимые лекарства, а затем перед самым отъездом взять новый рецепт, чтобы создать небольшой запас препарата.